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Padre primario     Padre secundario Nombre * Apellido * Teléfono fijo * Teléfono alternativo Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy) * Estado civil Seleccione Single Married Divorced Separated Género Seleccione Male Female Domicilio 1 * Domicilio 2 Ciudad * Seleccione Arnold Auburn Bear Valley Burson Cameron Park Camino Coloma Cool Diamond Springs El Dorado El Dorado Hills Fair Oaks Folsom Garden Valley Gardnerville Georgetown Granite Bay Greenwood Grizzly Flat Jackson Kelsey Kirkwood Kyburz Latrobe Livermore Lotus Markleeville Minden Mt. Aukum Omo Ranch Outingdale Pacific House Pilot Hill Placerville Pleasant Valley Pollock Pines Rancho Cordova Rescue River Pines Rocklin Roseville Sacramento Shingle Springs Somerset South Lake Tahoe Stateline Tahoma Woodfords Zephyr Cove Estado * Código postal * Seleccione 89449 95667 95682 95633 95614 95709 95613 95619 95623 95762 95634 95635 95636 95667 95720 95682 95651 95656 95675 95684 95684 95726 95672 95682 95684 89448 96150 96151 96152 96155 96156 96158 95684 95726 95746 89423 95225 95664 95670 95630 95223 95223 96120 89410 89460 96120 95642 95661 95677 95628 95604 Condado * Alameda Alpine Amador Butte Calaveras Colusa Contra Costa Del Norte El Dorado Fresno Glenn Humbolt Imperial Inyo Kern Kings Lake Lassen Los Angeles Madera Marin Mariposa Mendocino Merced Modoc Mono Monterey Napa Nevada Orange Placer Plumas Riverside Sacramento San Benito San Bernardino San Diego San Francisco San Joaquin San Luis Obispo San Mateo Santa Barbara Santa Clara Santa Cruz Shasta Sierra Siskiyou Solano Sonoma Stanislaus Sutter Tehama Trinity Tulare Tuolumne Ventura Yolo Yuba Correo Electrónico * Dirección de correo electrónico es necesaria para completar esta solicitud. Vamos a utilizar este correo electrónico para comunicarnos con usted en el futuro. Relación con el/los niño(s) * Seleccione Parent Grandparent Guardian Foster Parent Other Father Mother step parent Idioma de preferencia * Seleccione English Spanish Idioma primario Seleccione Arabic Armenian Assyrian Burmese Cantonese Cebuano (Visayan) Chalden Chamarro (Guamanian) Chaozhao (Chaochow) Croation Dutch English Farsi French German Greek Gujarati Hebrew Hindi Hmong Hungarian Ilocano Indonesian Italian Japanese Khmer (Cambodian) Khmu Korean Kurdish Lahu Lao Mandarin (Puntonghua) Marchallese Mien Mixteco Native American Languages Other Languages of China Other Languages of the Philipines Other non-English Pashto Pilipino (Taglog) Polish Portuguese Punjabi Rumanian Russian Samoan Serbian Serbo-Croation Spanish Taiwanese Thai Toishanese Tongan Turkish Ukrainian Urdu Etnia Seleccione CAUCASIAN (NON-HISPANIC) AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE ASIAN BLACK OR AFRICAN AMERICAN HISPANIC OR LATINO NATIVE HAWAIIAN OR PACIFIC ISLANDER UNKNOWN/DECLINE TO STATE ¿Actualmente se encuentra recibiendo ayuda monetaria o la ha recibido en los últimos 24 meses? * Sí No       Número de caso * Motivo para necesitar cuidado infantil * Actively Seeking Employment Education Or Training Incapacitated Protective Services Seeking Permanent Housing Working Part Day Educational Program CSPP No Need CSPP FRPM Residence   Código postal del empleador primario Código postal de la escuela primaria Nombre Apellido Teléfono fijo Teléfono alternativo Fecha de nacimiento (mm/dd/yyyy) Estado civil Seleccione Single Married Divorced Separated Género Seleccione Male Female Etnia Seleccione CAUCASIAN (NON-HISPANIC) AMERICAN INDIAN OR ALASKA NATIVE ASIAN BLACK OR AFRICAN AMERICAN HISPANIC OR LATINO NATIVE HAWAIIAN OR PACIFIC ISLANDER UNKNOWN/DECLINE TO STATE Relación con el/los niño(s) Seleccione Parent Grandparent Guardian Foster Parent Other Father Mother step parent Idioma de preferencia Seleccione English Spanish Idioma primario Seleccione Arabic Armenian Assyrian Burmese Cantonese Cebuano (Visayan) Chalden Chamarro (Guamanian) Chaozhao (Chaochow) Croation Dutch English Farsi French German Greek Gujarati Hebrew Hindi Hmong Hungarian Ilocano Indonesian Italian Japanese Khmer (Cambodian) Khmu Korean Kurdish Lahu Lao Mandarin (Puntonghua) Marchallese Mien Mixteco Native American Languages Other Languages of China Other Languages of the Philipines Other non-English Pashto Pilipino (Taglog) Polish Portuguese Punjabi Rumanian Russian Samoan Serbian Serbo-Croation Spanish Taiwanese Thai Toishanese Tongan Turkish Ukrainian Urdu Correo Electrónico ¿Actualmente se encuentra recibiendo ayuda monetaria o la ha recibido en los últimos 24 meses? Sí No       ¿Ha recibido ayuda monetaria de CalWORKS en los últimos 24 meses? Sí No       Motivo para necesitar cuidado infantil * Actively Seeking Employment Education Or Training Incapacitated Protective Services Seeking Permanent Housing Working Part Day Educational Program CSPP No Need CSPP FRPM Residence   Código postal del empleador secundario Código postal de la escuela secundaria

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